【新生儿疾病研究】极早产儿初始无创持续气道(3)-中华新生儿科杂志

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【新生儿疾病研究】极早产儿初始无创持续气道(3)

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本研究发现初始无创CPAP失败率13.3%。Dargaville等研究显示出生胎龄25~32周早产儿初始无创CPAP的失败率为22%，其中出生胎龄 25~28周患儿占22%， 29~32周患儿占78%；Rocha等研究发现，出生胎龄<32周极早产儿出生后早期无创CPAP失败率为20.6%。本研究中出生胎龄25~28 +6 周占18.8%，29~31 +6 周占81.2%，初始无创CPAP失败率低于国外相关报道，这可能与本研究的纳入人群中出生胎龄和出生体重分层较小的早产儿占比较少有关。

单因素和多因素Logistic回归分析发现，与成功组比较，失败组患儿病死率与新生儿肺出血、中重度BPD、重度IVH等不良结局的发生率均较高。Dargaville等研究表明，初始无创CPAP失败导致死亡事件，存活者合并BPD等严重或主要并发症的发生率增加，且CPAP失败导致需正压呼吸支持时间更长、住院时间延长1周。Rocha等研究发现，出生胎龄小于30周早产儿中重度BPD发生率为5.3%，其中无创CPAP失败组中重度BPD发生率为14.8%。本研究发现，极早产儿中重度BPD的发生率为5.8%，其中无创CPAP失败组中重度BPD的发生率为15.9%。对比这些资料可以发现，山东极早产儿尤其是出生胎龄较小的极早产儿，中重度BPD的发生率高于国外类似研究，提示在极早产儿的管理中应进一步优化并细化小胎龄组早产儿的呼吸管理环节；临床工作中，在选用无创CPAP作为极早产儿生后早期的初始呼吸支持方式时，应重视评估其失败的风险，尽可能采用更优化的技术，避免初始无创CPAP失败引发不良结局的发生。已有随机对照试验证明，采用微创表面活性物质应用（less invasive surfactant application， LISA）注入PS，可以降低无创CPAP失败率，减少机械通气和BPD的发生风险；Roberts等研究发现，对于患有中度RDS的患儿使用喉罩气道给予PS，可以降低气管插管和机械通气使用率。以上可能降低无创CPAP失败的适宜技术值得进一步临床探讨。

本研究单因素和多因素Logistic回归分析显示，较小的出生胎龄是初始无创CPAP失败的独立危险因素。Dargaville等研究表明，初始无创CPAP失败率在出生胎龄25~28周、29~32周早产儿中分别为43%、21%，提示出生胎龄越小，初始无创CPAP失败的风险越高，这可能与较小出生胎龄的早产儿呼吸中枢、肺组织和呼吸肌发育不成熟以及PS合成分泌不足等因素有关。既往病理研究证实，胎龄28周时，胎儿肺的发育尚处于小管期，胎龄28~36周时肺发育处于囊泡期，此时肺泡数量较少，肺血管发育仍不成熟。提示在临床工作中，对出生胎龄较小的极早产儿，尤其是出生胎龄<28周的超未成熟儿，生后早期初始选用无创CPAP时，应综合评估其失败的其他相关危险因素，警惕失败的风险并进行密切的动态检测。

母亲妊娠期高血压疾病与初始无创CPAP失败有关。患有妊娠期高血压疾病的患者，滋养细胞的侵入和胚泡的种植较浅，子宫肌层和蜕膜其他部分血管都发生急性动脉硬化，胎盘供血不足将会影响胎儿肺的生长发育。另外，妊娠期高血压疾病可促进母体生成抗血管生长因子，阻碍血管内皮生长因子信号传导，而血管内皮生长因子对于胎儿肺血管生长和PS的合成至关重要。可见，妊娠期高血压疾病可能通过多重因素的综合作用，使早产儿肺组织发育相对不成熟而引发初始无创CPAP的失败。

多因素Logistic回归分析显示，生后早期发生Ⅲ~Ⅳ级RDS的极早产儿初始无创CPAP的失败率较高。Tagliaferro等研究发现影像学证实的重度RDS易发生初始无创CPAP失败，尤其是出生胎龄≤26周的超未成熟儿。Ammari等发现，严重RDS与CPAP失败有关；Boo等研究亦发现，中重度RDS是导致CPAP失败的危险因素。RDS是由于各种原因使得PS缺乏，导致进行性肺不张，严重时可引起呼吸衰竭。一般认为随着胎龄和体重的增加，其肺部发育越成熟；自然出生时由于产程的发动，母亲体内激素水平改变；由于雌激素水平高，对女性胎儿肺部发育成熟也比较有利，从而上述因素使得中重度RDS的发生率减低。本研究同时发现生后需用PS≥2次的患儿更易发生初始无创CPAP失败，提示对于生后早期有明显RDS临床表现，尤其是需用2次以上PS的极早产儿，应警惕初始无创CPAP失败的风险，必要时积极施行气管插管有创呼吸支持，避免不良预后的发生。

本研究亦存在一定的局限性，主要包括仅纳入产房分娩复苏后收入出生医院NICU积极治疗的极早产儿，对于产房内放弃治疗者、NICU内因社会经济等非医疗因素放弃治疗者无法按照统一标准纳入分析，这可能造成结果偏倚；其次，难以克服变量缺失问题，由此排除主要变量缺失的这部分病例，亦可能造成结果偏倚；另外，并未对各家参研单位所具体采纳的无创CPAP的不同模式，如nCPAP、SNIPPV、BiPAP或HHFNC进行分类并分组比较，这需要后续扩大样本量进一步进行分析。

文章来源：《中华新生儿科杂志》网址: http://www.zhxsekzz.cn/zonghexinwen/2021/0917/472.html